Controllers in de zorg: ‘Het is krabben en bijten’

Recente faillissementen van ziekenhuizen schetsen een beeld van een sector die gemangeld wordt door twee tegengestelde bewegingen: een groeiende zorgvraag en krimpende budgetten. Hoe ervaren controllers hun werk in het ziekenhuis? En herkennen ze zich in die beeldvorming?

Metaforen liggen op de loer als BDO de financiële trends in haar Benchmark Ziekenhuizen 2018 beschrijft. Ziekenhuisbestuurders zien hoe de zuurstof uit het systeem verdwijnt. Er dreigt een zorginfarct. Verdere optimalisatie van het huidige businessmodel biedt geen perspectief, aldus BDO. De medische kosten mogen van de overheid niet groeien terwijl de zorgvraag explosief toeneemt. Daarnaast zorgt de krapte op de arbeidsmarkt voor een stijging van de personele lasten. Op basis van kengetallen als solvabiliteit, rendement en rentabiliteit scoren veertien ziekenhuizen een onvoldoende in de ranking van BDO. Of de recente faillissementen van MC Slotervaart en de IJsselmeerziekenhuizen toe te schrijven zijn aan dit krakende businessmodel wordt betwist. Je kan een omvallend ziekenhuis immers ook zien als een voorbeeld van marktwerking.

Lees ook: Horizontaal toezicht ziekenhuis reduceert administratieve lasten

Praten

Het grimmige beeld wordt in eerste instantie bevestigd door de reactie van controllers die werken in ziekenhuizen die onder aan benchmarklijstjes bungelen. Na aanvankelijke interesse om te praten over hun rol haakt de een na de ander bij nader inzien af. ‘Laat iemand anders dat verhaal maar vertellen’, reageert een controller terwijl de ander zijn afwijzing vergezeld laat gaan met de mededeling dat hij het uiteindelijke artikel graag wil lezen. Hoe benard is de situatie voor controllers in ziekenhuizen? De controllers die wel willen praten over de uitdagingen in hun vak schetsen een heel ander beeld. Het glas is voor hen eerder half vol dan half leeg.

Blij

‘Ik snap de gevoeligheid rond het onderwerp niet goed’, reageert Olav de Vries, interim senior business controller bij de Noordwest Ziekenhuisgroep. ‘Er wordt veel beter dan voorheen naar controllers geluisterd. Ziekenhuizen zijn niet meer verzekerd van geld. Ze zoeken naar efficiency. Zeker als controller in een streekziekenhuis sta je dicht bij de zorg. Het is meer dan alleen rapportages maken. Daar kun je echt een rol als businesspartner spelen. Om die rol te kunnen vervullen moet je als controller wel je gezicht laten zien. Bijvoorbeeld een dag meelopen op de OK of op de polikliniek. Op die manier krijg je inzicht in het proces. Dan word je bijvoorbeeld ingeschakeld om het poliklinisch proces binnen het ziekenhuis te herzien. Wat betekent het als je meerdere behandelingen op een dag uitvoert bij een patiënt? Kun je niet meerdere dingen in een keer doen? Op zo’n moment werk je heel tastbaar mee aan het verbeteren van de zorg. Daar word ik blij van als controller.’

Inhoudelijke argumenten

Hij werkte in het verleden onder meer als financieel directeur bij een oogziekenhuis en als hoofd van het bedrijfsbureau bij een academisch ziekenhuis. ‘Het maakt veel uit of je controller bij een streekziekenhuis, kliniek of academisch ziekenhuis bent’, vindt De Vries. Niet alleen verschilt je invloed die je hebt als businesspartner – in een academisch ziekenhuis is die rol beperkter – maar ook de onderhandelingen met zorgverzekeraars verlopen heel verschillend. ‘Zorgverzekeraars richten zich op grote dominante partijen. Naar grote ziekenhuizen wordt geluisterd, maar kleine streekziekenhuizen hebben bijna geen onderhandelingsruimte. Zorgverzekeraars kunnen een ziekenhuis maken of breken. Wanneer een zorgverzekeraar vindt dat je te veel opereert, kan hij besluiten om het budget te verlagen. Als dat gebeurt moet je het vertalen naar de zorg. Kunnen we uitkomen met minder behandelingen? Misschien zijn er andere behandelingen waarin we wel kunnen groeien? Als controller probeer je voorafgaand aan de onderhandelingen zoveel mogelijk data te verzamelen. Wat voor patiënten hebben we? Wat is hun opleidingsniveau? Zijn ze laagopgeleid dan heb je in de spreekkamer meer tijd nodig en kan je minder patiënten zien. Dat heeft gevolgen voor het tarief. Zit je in een gebied met veel vergrijzing dan heb je meer ingrepen. Het is prettig als er niet alleen een accountmanager maar ook een medicus bij de onderhandelingen is betrokken. Dan praat je meer op basis van inhoudelijke argumenten.’

Het maakt veel uit of je controller bij een streekziekenhuis, kliniek of academisch ziekenhuis bent

Luisteren

‘Naar grote ziekenhuizen wordt beter geluisterd, maar mij bevielen de onderhandelingen met zorgverzekeraars het beste toen ik financieel directeur van een zelfstandige kliniek was. Omdat er minder verschillende behandelingen worden uitgevoerd, ben je als controller heel goed ingevoerd in het proces. Zo hadden we een nieuw soort behandeling voor glaucoom ontwikkeld. Die vergde een investering die het eerste jaar voor een hoger tarief zou zorgen maar daarna omlaag kon omdat patiënten minder snel terug komen dan bij een traditionele behandeling. Ik kon het hele proces uitleggen. Toch was het nog lastig. Zorgverzekeraars kijken heel erg naar de korte termijn. ‘Wie garandeert mij dat ik die verzekerden het volgend jaar nog heb als ik nu die duurdere behandeling vergoed?’, redeneren ze.’

Lees ook: Liquiditeitsbeheersing in de zorg: gezond of zorgwekkend?

Eindig

Dat zorgverzekeraars een ziekenhuis de nek omdraaien is een verkeerde voorstelling van zaken, vindt Ivo Knotnerus, interim-controller en zorgadviseur. ‘Als een ziekenhuis te duur is trekt uiteindelijk iemand de stekker er uit. Het businessmodel van kleine ziekenhuizen is eindig. Ze komen in de problemen omdat je voor kostbare faciliteiten als een IC en een eerstehulpafdeling nu eenmaal een bepaalde omvang moet hebben. Een strategische optie voor een klein ziekenhuis is: hef je zelf op en hak je zelf in kleine stukjes. Dat is een strategische keuze waarin de controller niet echt een rol heeft. Die knoop wordt doorgehakt door de raad van bestuur. Alleen wanneer de raad van bestuur en de artsen dat willen onderzoeken, kan de controller aan het werk gaan. Dan moet hij met de artsen, verzekeraars en huisartsen rond de tafel gaan zitten en de businesscase maken.’

Ik kon het hele proces uitleggen. Toch was het nog lastig.

‘Bureaupiloten’

De kans dat een controller het voortouw neemt in een dergelijke omgeving is niet groot, denkt Knotnerus. ‘Ze worden niet voor niets als bureaupiloten omschreven. Terwijl ze juist met artsen moeten praten. Hoe loopt het in de vakgroep? Is de hoeveelheid zorg nog hetzelfde? Artsen hebben daar een goed gevoel bij. Misschien loopt het aantal patiënten met staar terug. Het kan betekenen dat een zbc in de buurt een deel van de vraagstroom afpakt. Het is een rol waarin je je kwetsbaar maakt als controller. Een ziekenhuisorganisatie is heel hiërarchisch. Je zegt snel iets waar mensen van gaan fronsen. Artsen hebben uitgesproken meningen en zijn uitermate mondig. Meer nog dan de partners in een advocatenkantoor. Een controller zal daarin niet zo snel het initiatief nemen. Tenzij hij financieel directeur is.’

Ruzies

Maarten Sielcken, cfo van Rivas Zorggroep, beaamt de bijzondere relatie tussen finance en artsen. ‘Voor artsen is het belangrijk dat ze weten welke behandelingen in de dbc (diagnose-behandelcombinatie) geregistreerd moeten worden. Als er in dat proces iets fout gaat komt er een zorgproduct uit dat niet klopt. Hele dure geneesmiddelen mogen bijvoorbeeld alleen voorgeschreven worden in combinatie met een speciale diagnose. Wordt daarvan afgeweken dan mis je voor je het weet een paar duizend euro die niet bij de verzekeraar gedeclareerd kunnen worden. Als financial moet je dat systeem van dbc’s voortdurend van a tot z controleren. Dat houdt ook in artsen en specialisten erop wijzen wat ze wel en niet mogen doen. Voor artsen is het belangrijk dat ze begrijpen hoe het systeem werkt. Om hen van het belang te overtuigen moet je sterk in je schoenen staan. Transparant zijn. Ik heb in het begin van mijn carrière in de zorg ruzies met specialisten gehad. Dat voorkom je als je de tijd neemt om de noodzaak van een goede administratie uit te leggen. De registratie van hun medische activiteiten in het elektronisch patiëntendossier vormt een integraal onderdeel van hun functie. Als het registratie- en administratieproces niet goed gaat loop je als ziekenhuis het risico dat je omvalt. Het lukt eigenlijk altijd wel om ze daarvan te overtuigen.’

Verbonden

Als cfo van een ziekenhuis ben je een generalist, vindt Sielcken. ‘Het is een heel brede functie. Je bent met alle onderdelen verbonden. Je praat met mensen van de OK, de apothekers tot de zorgverzekeraars. Naast de planning en control is ook de benchmark ten opzichte van andere ziekenhuizen heel belangrijk. Doen we niet te veel dingen? Gebruiken we bijvoorbeeld vaker een MRI-scan dan een ander ziekenhuis? Misschien moeten we patiënten vaker op vrijdag ontslaan in plaats op maandag? Het is krabben en bijten. Maar als je op die manier werkt aan procesoptimalisatie heb je een stevigere positie ten opzichte van de zorgverzekeraar. Met VGZ hebben we een contract van vijf jaar met een vast budget dat jaarlijks minder wordt. We proberen de zorgkosten te laten dalen. Iemand die hartproblemen heeft kwam vroeger ieder jaar op controle, maar de toegevoegde waarde daarvan is eigenlijk vrij beperkt. Die controle kan beter door de huisarts gebeuren. Evengoed kan het gebeuren dat de zorgvraag zich in de praktijk anders ontwikkelt dan verwacht. Misschien neemt het aantal heupoperaties toe. De werkelijkheid past dan niet meer bij de afspraken in het zorgcontract. Op zo’n moment helpt het als je je zaakjes op orde hebt. Wanneer je benchmarks kan laten zien waaruit blijkt dat je als ziekenhuis efficiënt werkt, krijg je het vertrouwen.’

Ik heb in het begin van mijn carrière in de zorg ruzies met specialisten gehad.

Burnouts

Jan Gerben Verzijl RC, interim-manager en senior consultant bij Q-Consult Zorg, heeft de ziekenhuiscontrollers die een training volgen de afgelopen jaren zien veranderen. ‘Vroeger was het voldoende om op kosten en productie te sturen. Je wist in december precies wat je omzet in het nieuwe jaar zou zijn. Nu heb je contracten over het schadelastjaar die pas 120 dagen later betaald worden. Het betekent dat je vooral moet schatten hoe hoog je omzet is. Controllers moeten steeds slimmer worden. Je kunt als spd’er niet zomaar controller van een ziekenhuis meer worden. En hetzelfde geldt voor de administrateur. Vroeger konden verpleegkundigen met rugklachten op de medische administratie aan de slag. Daar werken nu hbo’ers. ‘

Dbc’s beloven betere sturing, maar in de praktijk komt dat er niet uit.

Dbc’s

De dbc-systemathiek is de voornaamste aanjager van die toegenomen complexiteit. ‘Ieder ziekenhuis heeft een prijslijst met zevenduizend producten. Dbc’s beloven betere sturing, maar in de praktijk komt dat er niet uit. De samenstelling van zo’n dbc verandert regelmatig. Alsof je het ene jaar fietsen verkoopt en het volgende jaar driewielers. Het vraagt een batterij aan mensen en software om in control te zijn. Toen ik halverwege de negentiger jaren begon als controller in de zorg was ik de derde economische medewerker binnen de ziekenhuisorganisatie. Nu werken er al snel meer dan twintig mensen op een financiële afdeling. Om fouten op te sporen moet je tonnen investeren in ict. Door die complexiteit kom je als controller niet toe aan je businessrol. Ziekenhuizen zijn vaak pas in de zomer klaar met de jaarrekening van het jaar ervoor. Van oudsher gedijde de controller in een ziekenhuis in een betrekkelijk veilige omgeving maar die tijd is voorbij. Hij wordt vooral afgerekend op de administratie. Wanneer je duizend facturen van cardiologie stuurt en vijf voldoen niet aan het protocol dan stuurt de zorgverzekeraar die alle duizend terug. Dat krijgt de controller op zijn bord. Die had moeten zorgen dat die fout niet gemaakt werd. Ik vermoed dat het aantal burnouts van controllers in de zorg inmiddels hoger ligt dan gemiddeld.’

Rapportage

Michael Hemminga, zelfstandig interim-controller in de zorg, herkent zich niet in het geschetste beeld. Hij vindt dat het juist heel aardig lukt om als controller een vinger aan de pols te houden. ‘Meestal heb je in maart de concept-jaarrekening klaar. Dan is weliswaar nog niet alle omzet hard, maar de onzekerheden in de opbrengstbepaling zijn in mindere mate aanwezig dan een aantal jaren geleden omdat er alweer een paar jaar geen grote systeemwijzigingen zijn geweest. Ook worden we steeds beter in het prognosticeren. Om een goed gevoel te hebben bij het lopende jaar, baseer je je op maandelijkse rapportages. Lopen we nog steeds in de pas met de plafondafspraken die je met de zorgverzekeraars hebt gemaakt? Dreigt er mogelijke overproductie omdat je meer zorg levert dan waarvoor betaald wordt? Hoe zit het met het risico van onrechtmatig gedeclareerde zorg? Daarvoor heb je interne controles. Daarnaast moet de kostenkant in balans blijven. Hoe verhouden de gewerkte uren zich tot de omzet? In een krappe arbeidsmarkt gaan mensen boven hun contract werken. Je moet die meer gewerkte uren wel mee nemen in je rapportage. ‘

Macht

Hemminga maakte twee keer mee dat een zorgorganisatie slagzij maakte. ‘De spannendste ervaring beleefde ik als manager finance & control van de Zonnehuisgroep IJssel-Vecht was. Geen ziekenhuis maar een organisatie voor ouderenzorg. We zagen een ontwikkeling op ons afkomen waarin ouderen aan steeds intensievere zorg behoefte kregen. Dat vraagt om duurdere hoogopgeleide mensen. Tegelijkertijd waren we in een reorganisatie bezig medewerkers in zelfsturende teams te leren werken. We wilden te veel tegelijk. Dat leidde er toe dat we onze DSCR (debt service coverage ratio) niet haalden. De lening die je bij de bank hebt is dan direct opeisbaar. Als dat gebeurt ben je failliet. Dat was een heel stressvol moment. Het zet veel spanning op je relatie met het managementteam. ‘Hoe zijn we hier beland?’, vraag je jezelf af. ‘

We wilden te veel tegelijk.

Constructief

‘Het antwoord is dat we te veel tegelijk wilden doen. De bank stelde zich gelukkig constructief op. We kregen de kans om een herstelplan te schrijven en overeind te krabbelen. De andere ervaring was het faillissement van het Ruwaard van Putten ziekenhuis in 2013. Ik was ingehuurd om de finance-afdeling te ondersteunen. Het doel was om de managementinformatie te verbeteren, maar we werden ingehaald door de realiteit. De directie zat midden in de onderhandelingen met de zorgverzekeraars. Daar heb ik gezien wat de macht van de verzekeraars is. Op het moment dat de afdeling cardiologie op last van de Inspectie voor de Gezondheidszorg moest sluiten, viel een aanzienlijk deel van de omzet weg. Dat maakte de contractbesprekingen met de zorgverzekeraars heel moeizaam.’

Geen boeman

Toch wil hij de zorgverzekeraar niet afschilderen als de boeman. ‘Er zit spanning op die relatie maar uiteindelijk wil een zorgverzekeraar gewoon betalen voor goede zorg. Het is voor een deel slim rekenen maar je moet als controller ook gewoon het gesprek aangaan. Ik wil als controller niet alleen dat het over getallen gaat. Begrijp je wat we doen? Ik zorg altijd dat de zorgverzekeraar komt kijken bij de instelling. Dat doet iets met mensen.’

Dit artikel is gepubliceerd in cm: 2019, afl. 1

Auteur: Peter Steeman